PPP在医疗行业的应用

在中国，医药卫生这一特殊领域，公立医院长期以来发挥着绝对主导的作用。然而近年来，伴随着医疗服务需求剧增，政府办医的模式在实践过程中逐渐暴露出许多问题。市场机制的无序引入、政府的投入减少和浪费并存、资源配置的不合理，导致我国医疗卫生服务体系公平性丧失，效率低下，社会矛盾加剧。

新医改启动五年以来，传统医疗资源逐渐被激活和重新塑造。但目前公立医院仍面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾，这也是引入其他资本参与医疗改革的契机。此时，ppp模式（publicprivatepartnership）就成为最合适的选项之一。

在此大背景下，传统的公立医院越来越意识到，自身拥有的优质医疗资源在市场中具有的价值。在政府对公立医院规模控制越来越严格的情况下，不少公立医院联手社会资本、民营医院，通过品牌、管理、技术等要素的输出，来扩大影响范围，进一步挖掘优质医疗资源的利用潜力。

这些多重因素叠加，正在重新激发传统医疗卫生体制的活力。尤其是，在国家宏观改革背景中，政府与市场的关系也在不断被重新诠释和构建。十八届三中全会，提出允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础实施的投资和运营。2014年8月的中华人民共和国预算法，为长周期的ppp项目铺平道路。同年9月中旬，国务院提出通过推广ppp模式，促进地方政府规范举债融资机制，并发表有关通知，为ppp项目提供了更有利的财政支持。同年10月，财政部发表了地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法，该办法用于甄别宜开展ppp模式的项目，有助于推广ppp模式。2014年末，分别由国务院、发改委和财政部发布的三份关于政府与社会资本合作（ppp）机制文件出台，更进一步为医疗领域制度创新提供了空间。

但在全新的方向和领域，机会展现的同时，挑战与风险亦存在。

首先，由于医疗行业高度依赖专业人才，目前我国在推行医疗行业ppp模式中遇到的最大阻碍，并非资金短缺，而是医疗资源的高度固化。大量优质人才资源集中在公立三甲医院，直接导致了患者的过度集中，形成了我国医疗市场上特殊的马太效应。最需要引入社会资本参与改制的中小型医院，通过ppp模式，只能在短期内解决资金与管理模式层面的问题，缺乏优质的人才资源，ppp项目很难顺利推进，无法从根本上达到医院运营效率改良的目的。

当前的多点执医政策，能一定程度上缓解人才资源流动难的问题。但要达到彻底盘活医疗人才市场的目标，还面临重重阻碍。原因在于，医师多点执业改革涉及部门繁多，现有体制上的桎梏难以突破。如果多点执医不配合医院人事制度的变革，医生带着事业单位的编制，无论福利、社保还是职称评定，都受到执业地点的限制。此外，多点执业医生医疗风险的分担问题，也未有明确的法律保护与政策规定。如果医生没有医疗责任险，出现医疗纠纷时，很难界定责任归属。以上种种，都使得大部分医生对多点执医只好保持观望态度，没有实质性突破。只有扫除政策与现有体制的障碍，公立医院调整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、继续教育和社会保障等制度，根本上消除医院、医生对多点执业的后顾之忧，打通政策障碍的最后一公里，医师多点执业才能真正促进医疗资源的合理流通，在让更多患者享受到优质医疗资源的同时，也让ppp模式下的人才荒问题得以真正解决。

其次，我国缺乏与ppp相关的配套法律制度，不易进行合理监管，增加了社会资本参与医院改制的交易成本和运作难度。医疗卫生领域与公众日常生活密切相关，依托相关项目提供的服务质量、价格等，均比较敏感，也特别容易引起民意反弹。所以，需要制定一套专门的法律法规，对医疗ppp项目的立项、投标、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制，以及移交等环节，做出全面系统的规定。我国目前在ppp领域采用的是部委发通知、指定政策的方式规范，其法律效力较低。而且，各主管部门在各自管理范围内做出的规定，都是从自身管理角度出发，法规文件各自为政，很多时候不能相互衔接，缺乏全局性和系统性。

面对这一问题，政府应对目前特有的股份制非营利性合作进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得的回报使用进行规范。其次，应建立规范的项目流程和合同范本体系，条件成熟后，应对公立医院公私合作专门立法。

第三，政府与市场的职能界限不清，政府既是利益相关者也是监管者。尽管ppp项目合作双方有合同约束，双方的责任、权利和义务得以规定，但在具体项目运作及投资过程中，政府依然处于强势和优势地位，政府一旦失信违约，对投资人的融资成本、项目收益均会造成严重的影响，并且不利于之后其他项目的开展。此外，医疗是资本密集型行业，需要大量的资金进行前期规划与后期运营，但目前部分医疗ppp项目缺乏完善的前期规划论证和预算约束，项目设计时为了吸引社会资本进入，政府承诺提供较好的补贴和需求保证，而当项目实际出现运营困难时，政府无法履行合同约定，又缺乏有效约束，导致项目无法开展。而且由于政府部门掌握着公权力，很容易将自己的意志强加于私人部门，在相关的博弈过程中，私人部门几乎注定是弱势的一方，得不到法律和契约的有效保护，成为很多额外风险或成本的承担者。

因此，应当将公私合作项目的监督职能落实到具体部门，公立医院的公私合作项目往往期限长、金额大，涉及建设、金融、法律等多个领域，政府需要具有强大的治理和谈判能力，也需要拥有相应的专业技术人才。另外，还应该明确公共部门违约的解决方案，明确长期医疗服务合作中的政策（如价格政策、医保支付风险）由哪方承担。

最后，医院改制后的公益性，与社会资本趋利性之间存在冲突。两种管理思想的激烈冲突，有时不可调和。医院以往很大程度上是公益事业，大多不是真正的企业化经营。所以，在公私合作参与改制时，五个方面都需要考虑到：政府、管理层、职工、医院、投资者。针对相关冲突，可以考虑在非营利合作情况下，私人资本作为有限合伙人，不干涉业务，以管理技术、物业管理、后勤管理方面得到回报，也可通过债权融资等方式得到回报。另外，公共部门要有合作期限和退出机制，当医院运行较为良好时，政府就要退出。政府不是要合作谋利，而是要让事业发展起来。最后，项目医院要按比例提供基本医疗服务，即按照投入比例，提供政府应承担的基本医疗服务。

近年来，政府已经在着手推动解决上述问题，ppp模式的推广工作和立法准备也进入了新的发展阶段。2014年5月财政部牵头成立ppp工作领导小组，并于2014年12月正式批准政府和社会资本合作（ppp）中心成立，各地财政也成立了相关部门进行对接。同期，财政部发布了《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》，发改委发布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》以及《政府和社会资本合作项目通用合同指南》。ppp法规、工作建设，还有预算管理、债务管理、政府采购、绩效评价等相关制度也正待出台。

目前ppp在医疗行业的应用，逐渐步入主流，医改政策也在继续鼓励这种极具挑战性的改革方式。而社会资本，尤其是实力雄厚的医疗集团，在这一领域展现出了足够的毅力和持续的热情。虽然这些探索在全国医疗卫生的庞大领域内仍显零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别是进入2014年以来，却正逐渐汇聚成一种强劲的发展新趋势。